Centre d'évaluation et de traitement de la douleur

Par Dr. Nicole NACCACHE

"Obtenir la confiance du malade, susciter son adhésion au traitement et en cas de succès partiel ou d'échec, lui apprendre à vivre avec sa douleur... "

Les centres de traitement de la douleur fonctionnent selon un mode pluridisciplinaire, regroupant différents spécialistes médicaux; ils substituent au traitement d'un symptôme, la prise en charge globale et simultanée des différentes composantes somatiques, psycho-comportementales et socio-professionnelles qui peuvent être à l'origine de la douleur. La création du premier centre de la douleur par un anesthésiste, aux USA, remonte à 1961 et a fait suite à des pressions sociales revendiquant le " droit à la santé " et le " refus de souffrir ", (alors que la douleur avait été pendant longtemps considérée comme un symptôme naturel voire une fatalité). La création de tels centres a par la suite été encouragée pour des raisons économiques, et favorisée par les progrès scientifiques réalisés dans les domaines de la neurophysiologie, de la pharmacologie et des différents antalgiques disponibles.

Clinique de la douleur : pour qui ?

Les cliniques de la douleur interviennent dans deux types de cas : dans le cas des douleurs chroniques et dans celui des douleurs aiguës. Les douleurs sont dites chroniques lorsqu'elles sont invalidantes et rebelles aux antalgiques usuels, lorsqu'elles persistent et durent depuis plus de 3 à 6 mois, tout en s'accompagnant d'un retentissement psychologique. A titre d'exemple, on estime en France que 10 à 20% de la population souffre de douleurs chroniques.

Les douleurs aiguës telles que celles provoquées par une crise d'appendicite, un infarctus du myocarde, une hémorragie cérébrale, etc., sont prises en charge par les services hospitaliers concernés. Seules les douleurs aiguës post-opératoires sont généralement référées au centre de la douleur.

Pour les douleurs chroniques, il peut s'agir de douleurs cancéreuses, en phase terminale, de douleurs sympathiques et vasculaires, de douleurs lombaires, de douleurs neuropathiques (douleur fantôme, douleurs post-zona, ...), de céphalées (migraines), de douleurs orofaciales, de douleurs ostéo-articulaires et de douleurs psychogènes. Ces patients sont alors adressés par leurs médecins traitants qui disposent des éléments cliniques et paracliniques relatifs aux cas référés. Une collaboration étroite s'établit dès lors entre le centre de la douleur et le médecin traitant pour le suivi du patient.

Clinique de la douleur, quels personnels ? Quels moyens ?

Différentes structures de travail sont imaginables pour les cliniques de la douleur, mais une équipe de base de trois spécialistes de disciplines différentes (anesthésistes, neurochirurgiens, neurologues, rhumatologues, oncologues, kinésithérapeutes, …) est généralement souhaitable dont un psychiatre ou un psychologue. Internistes et généralistes peuvent également y trouver leur place. Le personnel para-médical (infirmières, assistantes sociales ou autres) fait partie intégrante de l'équipe et est formé à l'approche du patient, à l'évaluation de la douleur, ainsi qu'aux différents types de traitements. Ceux-ci incluent les traitements médicamenteux tels les pompes PCA (analgésie contrôlée par le patient), la surveillance des patients sous opioïdes et des traitements interventionnels tels des réservoirs implantables de morphine, des cathéters avec anesthésiques locaux et opiacés, etc. D'autres moyens thérapeutiques tels la physiothérapie, la kinésithérapie, l'acupuncture, la neurostimulation transcutanée et les thérapies comportementales (relaxation médicale) sont aussi possibles.

Clinique de la douleur, quels locaux ?

Accueil, secrétariat, bureaux de consultation, salle de soins sont communs aux différents spécialistes. Seuls 10% des malades référés ont besoin d'une hospitalisation parce qu'ils nécessitent la mise en oeuvre d'une procédure invasive diagnostique ou thérapeutique. L'unité de lieu est essentielle, puisqu'elle favorise les échanges au sein de l'équipe médicale grâce aux réunions pluridisciplinaires et permet au patient d'accepter avec moins de réticence une évaluation globale incluant un avis psychiatrique ou une prise en charge psycho-comportementale. Une unité mobile de soins palliatifs est généralement mise en place pour répondre à la demande d'autres services, ne nécessitant pas le regroupement géographique des malades.

Le Centre de la Douleur de l'Hôtel-Dieu : qu'en est-il après 5 années de fonctionnement ?

Le Centre d'évaluation et de traitement de la douleur de l'Hôtel-Dieu a été inauguré en avril 1995, pour permettre la prise en charge des douleurs chroniques et des douleurs post-opératoires. Les consultations y ont lieu tous les jours ouvrables de 8h à 16h. Trois médecins du Département d'Anesthésie-Réanimation y sont rattachés ainsi qu'un Psychiatre spécialiste de la douleur récemment recruté. Les douleurs chroniques référées au Centre se répartissent actuellement comme suit : 60% sont des douleurs cancéreuses, 30% des lombaires et seulement 10% sont des douleurs diverses telles le syndrome de douleur régionale complexe (CRPS) ou séquelles des traumatismes, les céphalées et autres....

Le Centre a aussi mis au point des protocoles d'analgésie pour les douleurs post opératoires en particulier pour répondre aux besoins des patients de tous les services de chirurgie. Les résultats sont ensuite évalués sur des échelles visuelles par un médecin anesthésiste et un résident et analysés en vue d'améliorer les protocoles.

Le rôle du Centre est non seulement de soulager les patients mais, au sein d'un hôpital universitaire comme l'Hôtel-Dieu, il consiste aussi à promouvoir la recherche ainsi que la formation des résidents et des internes à une meilleure compréhension de la douleur et de sa prise en charge.

Conclusion :

Le Centre de la Douleur de l'Hôtel-Dieu de France repose sur une approche multidisciplinaire tant dans l'élaboration du diagnostic que dans l'application thérapeutique. Le recours précoce au Centre peut faciliter l'issue favorable de certains traitements et par conséquent diminuer les dépenses en matière de procédures diagnostiques et de soins. Le Centre est là pour répondre aux besoins des malades qui souffrent de douleurs chroniques ou post-opératoires, à la demande de leurs médecins traitants avec lesquels se développe un travail d'équipe pour un meilleur soulagement des patients.

Dr. Nicole NACCACHE