Embolies, l'espoir à l'Hôtel-Dieu de France (IIème partie)

Par Ghada ELIAS et Prof. Adj. Samy SLABA

"Citius, Altius, Fortius"

S'inspirant de la devise des Jeux Olympiques, " Citius, Altius, Fortius " (plus vite, plus haut, plus fort), la radiologie interventionnelle de l'Hôtel-Dieu de France n'a de cesse d'innover et d'optimiser ses procédures. Ainsi, un nouveau pas vient d'être franchi à l'hôpital, dans le traitement des sténoses carotidiennes1, le 12 mai dernier, date correspondant aussi à la Journée Internationale des Infirmières. Cap Santé est donc heureux de vous exposer le cas de cette première réussite à Beyrouth.

Cas de Madame J.

Madame J. est admise à l'HDF pour traitement d'une sténose (retrécissement) de sa carotide droite. Il s'agit d'une femme de 65 ans, diabétique, cardiaque et ayant récupéré d'une hémiplégie provoquée par la thrombose (occlusion) de sa carotide gauche, l'année passée. Elle risque une thrombose de sa seule carotide restante. L'artériographie réalisée la veille, confirme l'existence d'un rétrécissement de sa carotide droite à 75% et une occlusion totale de la gauche. Ainsi, théoriquement, le cerveau ne reçoit plus que le 1/8ème du sang nécessaire, quantité nettement insuffisante, notamment lorsque la tension artérielle baisse.

La sténose carotidienne peut être traitée par la chirurgie qui consiste en une " endarterectomie ", c'est à dire en une incision de l'artère suivie d'une extraction de la plaque bloquante. Cependant, cette méthode ne peut être réalisée dans le cas de Madame J. vu son état critique. La seconde possibilité est le traitement médical avec administration d'anticoagulants, ce qui permettrait d'éviter de nouvelles embolies, mais ne réglerait pas le problème mécanique de réduction du flux sanguin dû au retrécissement de l'artère.

Le 3ème algorithme thérapeutique est l' " Angioplastie " qui consiste à dilater la sténose en gonflant un ballon dans l'artère, puis en mettant un " stent " (ressort) qui maintient la dilatation de l'artère.

La difficulté réside dans le fait que, contrairement aux autres vaisseaux, la manipulation de la carotide peut avoir des conséquences graves (hémiplégie, coma, décès… ) par libération accidentelle de caillots (embols). Ces risques ont été récemment contournés grâce à un nouveau filtre que l'on place à l'intérieur de l'artère de manière temporaire durant l'intervention. Ce filtre est recouvert d'une membrane avec des trous suffisamment larges pour maintenir la circulation sanguine, et suffisamment petits pour retenir les fragments de plaque et les débris migrés lors de la dilatation.

Pour ce type d'intervention, le facteur temps est crucial. Cela nécessite donc une équipe hautement professionnelle, capable de décision éclairée, de gestes précis et rapides. Dans le cas de Madame J. par exemple, à la lumière de l'artériographie, une décision multidisciplinaire, neurochirurgicale (Prof. Nabil Okaïs, médecin traitant), chirurgicale vasculaire (Prof. Adj. Georges Tabet), cardiologique (Prof. Ass. Roland Kassab et Dr Simon Abou Jaoudé) et interventionniste (Prof. Adj. Samy Slaba et Dr Antoine Khalil) a été prise. La patiente ainsi que sa famille ont alors été informées qu'il était parfaitement indiqué de procéder à un stenting carotidien sous filtre de protection et qu'il s'agissait de la première procédure de ce type à Beyrouth.

Au matin, une réunion " briefing " regroupant anesthésistes, neurologues, neurochirurgien, cardiologue, chirurgien vasculaire, radiologues, technicien et infirmière, a permis de détailler les étapes de la procédure afin d'optimiser la durée et les conditions de l'intervention (laquelle a duré moins de trente minutes). La malade a ensuite été transférée aux soins intensifs pour 24 heures de surveillance, puis a quitté l'hôpital le surlendemain, bien portante.

Le Professeur Adjoint Sami Slaba nous explique l'intérêt du filtre : " Nous réalisons des angioplasties des carotides depuis 1998 mais à cette époque, il n'existait pas encore de moyen efficace de protection. Statistiquement, la morbi-mortalité avec ce filtre est ramenée de 6% à moins de 1%. D'autres facteurs, tels que la rapidité, et la précision des gestes sont également importants et l'on ne saurait trop insister sur l'importance d'une équipe homogène et bien rodée. "

Il est donc clair que l'amélioration de la technique ne suffit pas pour entraîner sa diffusion de manière incontrôlée. En effet, la bonne maîtrise des nouvelles technologies, la prise en charge pluridisciplinaire pré et post-opératoire, l'existence d'une infrastructure adéquate et la connaissance neuroradiologique approfondie des particularités spécifiques à la pathologie carotidienne, sont les garants d'une procédure réalisée dans des conditions optimales. L'Hôtel-Dieu de France est, de par sa structure hospitalo-universitaire, une pépinière privilégiée pour développer les techniques de pointe.

Ghada ELIAS (infirmière)
Prof. Adj. Samy SLABA (interventionniste)